Una alergia relacionada con su trabajo
Nuestro paciente llevaba años trabajando como panadero. Tras una primera etapa sin problemas respiratorios, comenzó con tos, dificultad para respirar y molestias oculares, especialmente al manipular los mejorantes del pan.
El estudio permitió identificar alergia a la alfa-amilasa, una enzima utilizada en algunos mejorantes panarios. Cuando el polvo que contiene esta enzima se dispersa durante su manipulación, puede inhalarse y provocar síntomas alérgicos respiratorios en trabajadores sensibilizados. Su papel como causa de asma del panadero está documentado en la literatura científica [1].
En este paciente encontramos IgE específica frente a alfa-amilasa. Además, una provocación bronquial específica con el mejorante panario, realizada bajo supervisión médica, produjo una caída significativa de la función pulmonar. Estos resultados confirmaron el diagnóstico de asma ocupacional.
Apartarse de la exposición era fundamental, pero el asma seguía mal controlada
Se indicó evitar la exposición a los mejorantes que contenían alfa-amilasa. Tras apartarse del trabajo, presentó periodos de mejoría, pero volvió a sufrir fatiga, sibilancias y necesidad frecuente de medicación de rescate.
La retirada del agente causal es una medida esencial en el asma ocupacional, aunque no siempre supone la desaparición completa de la enfermedad. Puede persistir inflamación bronquial y coexistir otros factores que dificultan su control [2].
En este caso, la evolución obligaba a valorar también lo que estaba ocurriendo en la nariz y los senos paranasales.
Una rinosinusitis crónica con reagudizaciones infecciosas
El paciente presentaba obstrucción nasal y secreción mucopurulenta verdosa recurrente. Había experimentado mejorías con tratamientos antibióticos previos, seguidas de reaparición de las molestias.
En una fibroscopia nasal se observó secreción mucopurulenta en el meato medio derecho, drenando hacia la faringe. Este hallazgo, junto con la evolución clínica, apoyaba la valoración de una reagudización infecciosa de su rinosinusitis crónica.
La relación entre la nariz y los bronquios
La rinosinusitis crónica y el asma coexisten con frecuencia. En determinados pacientes pueden compartir mecanismos de inflamación de tipo 2, relacionados con la respuesta Th2 y otras células del sistema inmunitario [3].
La inflamación de la mucosa nasosinusal puede dificultar el drenaje y la eliminación de las secreciones. Cuando aparece una infección añadida, puede aumentar la carga de síntomas y contribuir al mal control respiratorio.
Esto no significa que toda sinusitis sea alérgica ni que todas las rinosinusitis crónicas tengan el mismo mecanismo. Sí explica por qué resulta útil evaluar conjuntamente las vías respiratorias superiores e inferiores [3].
Un tratamiento combinado para este episodio
El tratamiento se dirigió a controlar la inflamación, favorecer la eliminación de las secreciones y tratar la probable infección bacteriana, manteniendo el tratamiento habitual del asma.
- Prednisona, en una pauta limitada, para controlar la exacerbación inflamatoria respiratoria.
- Lavados nasosinusales con budesonida, prescritos y supervisados por el especialista.
- Un vasoconstrictor nasal durante un periodo limitado, para facilitar la descongestión y los lavados.
- Amoxicilina/ácido clavulánico durante 21 días, como decisión individualizada para esta reagudización y teniendo en cuenta su evolución previa.
Esta pauta describe el tratamiento de este paciente. La rinosinusitis crónica no requiere siempre antibióticos, y la elección de los medicamentos y su duración deben ajustarse a cada situación clínica [3].
Mejoraron los síntomas nasales y también la respiración
En la revisión, el paciente refería encontrarse mucho mejor. Había desaparecido la secreción verdosa y, desde hacía varios días, los lavados nasales salían limpios.
La mejoría se acompañó de un aumento del flujo espiratorio máximo (PEF) domiciliario de aproximadamente 500 a 560 litros por minuto. También mejoró el flujo inspiratorio nasal.
La respuesta al tratamiento combinado apoya la importancia del proceso nasosinusal en este episodio, aunque no permite atribuir la mejoría a un único medicamento.
Cuando el asma sigue mal controlada pese a retirar el alérgeno laboral, hay que buscar otros factores que puedan mantenerla activa. En este paciente, tratar la reagudización de su rinosinusitis crónica fue una parte importante del abordaje.
Referencias bibliográficas
- Brisman J, Belin L. Clinical and immunological responses to occupational exposure to alpha-amylase in the baking industry. Br J Ind Med. 1991;48(9):604–608. doi:10.1136/oem.48.9.604.
- Baur X, Sigsgaard T, Aasen TB, et al. Guidelines for the management of work-related asthma. Eur Respir J. 2012;39(3):529–545. doi:10.1183/09031936.00096111.
- Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Suppl S29):1–464. doi:10.4193/Rhin20.600.
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