Introducción a la Urticaria a frigore
Es la forma más común de urticaria por frío, aunque representa menos del 3% de las urticarias crónicas. Afecta a 1 de cada 2000 personas de centro Europa.
Su patofisiología permanece oscura. No obstante entre el 30 - 50% de estos pacientes presenta tests de transferencia cutánea pasiva (PK) positivos. Además, se ha podido comprobar en estos individuos liberación de mediadores mastocitarios (histamina) tras la exposición al frío.
Todo ello puede sugerir, que estos pacientes produzcan anticuerpos IgE contra antígenos cutáneos dependientes del frío.
Manifestaciones Clínicas de la Urticaria a frigore
Suele afectar a jóvenes adultos. El factor precipitante es el frío (tiempo ventoso y frío, lavado o inmersión en agua fría, ingestión de bebidas o alimentos fríos, contacto con objetos fríos). El paciente presenta prurito, eritema y formaciones de habones en aquellas áreas cutáneas expuestas a bajas temperaturas. Aunque las lesiones pueden aparecer durante la exposición al frío, lo normal es que éstas se inicien entre los 5-30 minutos de haber cesado aquél (durante el recalentamiento de la piel). En general remiten de forma espontánea al en menos de 2 horas.
El edema de labios y orofaringe puede ocurrir al contacto con los alimentos y/o bebidas frías, o al bañarse en agua fría (foto). En caso de exposiciones intensas (por ej.: un baño en agua muy fría, mar, río, pantano o piscina no climatizada), puede en algunos pacientes producirse anafilaxia (hipotensión y síncope por liberación masiva de mediadores), pudiendo ser causa de ahogamiento. La prevalencia de anafilaxia por frío ha sido descrito de afectar al 30 % de las urticarias a frigore vistas en un centro de atención terciaria, son factores de riesgo el tener angiodema orofaringeo por frío y edad<30 años, siendo el desencadenante en la mayoría de los casos el nadar en agua fría. Formas clínicas menos frecuentes son la urticaria por frío refleja, en que una erupción diseminada aparece tras una exposición generalizada a bajas temperaturas, pero no con la aplicación de frío local.
La urticaria por frío localizada aparece sólo en una determinada área (por ejemplo la cara) y el test sólo es positivo en esa zona.
En la urticaria por frío localizada refleja, los habones aparecen en la vecindad pero no dentro del área del cubito de hielo.
En la urticaria por frío retardada, el habón aparece entre las 3-24 horas después de haber finalizado la aplicación local del frío.
La urticaria a frigore suele asociarse con la urticaria colinérgica, en algunos casos sólo aparece si el ejercicio es realizado en ambiente frío (urticaria colinérgica inducida por el frío).
Menos frecuentemente con el dermografismo y a veces sólo si el rascado se hace tras enfriar la piel (dermografismo dependiente del frío).
En cuanto a su evolución, puede esperarse una mejoría en sólo menos del 50% de los casos a los 5 años. El tempo medio de remisión espontánea en un estudio fue de 5.6 ± 3.5 años, no obstante en algunos pacientes puede prolonagarse mucho más. Una vez remitido es raro recidivas.
Diagnóstico de la Urticaria a frigore
• En la mayoría de los pacientes el diagnóstico puede ser hecho mediante la aplicación de un cubito de hielo (envuelto en plástico), en la piel del antebrazo durante 5 minutos (se aplica cuando empieza a 
fundirse, para evitar lesionar la piel). Entre los 3-15 minutos tras retirar el hielo, aparece un eritema seguido de un habón con la misma forma del cubito depositado previamente (ver figura). Cuanto antes aparece más grave es la urticaria. Debe excluirse un dermografismo, en caso de haber presionado firmemente el cubito sobre la piel. El test tiene una sensibildiad del 90% y una especificidad del 100%. El test también sirve para determinar el tiempo umbral de estimulación por frío (tiempo mínimo necesario con el hielo en la piel para producir un test positivo) que puede variar de 30 sg. a 10 minutos y que nos puede orientar sobre la gravedad de la urticaria y/o respuesta a la medicación. Más eficaz es usar el TempTest® (4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18, 20, 22, 24, 26 ºC) lo cuál nos permite detectar la temperatura umbral crítica, a partir de la cual el paciente comienza a tener reacción. Es útil para que el paciente sepa por ejemplo a partir de que temperatura del agua no puede nadar.
• Algunas veces, el test del cubito de hielo es negativo, en ese caso conviene repetirlo pero con 15 minutos de exposición, si sigue siendo negativo, hacer inmersión de la mano y antebrazo en agua fría a 5 -10ºC durante 5 min, si es positivo se observan que se tornan rojas e hinchadas a los minutos de sacarlo del agua.
• En la urticaria por frío refleja, ésta se reproduce mediante la permanencia del paciente (20 - 30 min) en un cuarto frío 4ºC. Crioglobulinas, crioaglutininas, VDRL pueden ser de ayuda para el diagnóstico diferencial.
Diagnóstico Diferencial de la Urticaria a frigore
Debe hacerse con otras formas menos frecuentes de urticaria por frío.
Urticaria por frío secundaria a anomalías del suero tales como: las crioglobulinemias, criofibrinogenemias y hemolisinemias por el frío. Estos son procesos originados por agentes biológicos activados por el frío, que fijan e inician la cascada del complemento con liberación de anafilotoxinas y la consiguiente aparición de urticaria.
• Crioglobulinemias: Las crioglobulinas son proteínas séricas (IgG, IgA e IgM) anormales que precipitan por el frío y que se disuelven al calentarlas. Pueden ser idiopáticas o secundarias a colagenosis, artritis reumatoide, mononucleosis, etc.
• Criofibrinogenemias: puede ser idiopática o secundaria a procesos malignos, fiebre reumática, tromboflebitis, etc. Se manifiesta por púrpura, fenómenos oclusivos vasculares y gangrena de extremidades, siendo rara la urticaria.
• Hemoglobinuria paroxística por el frío: enfermedad rara en que la hemólisis ocurre minutos a horas después de la exposición al frío. La hemólisis intravascular es causada por una autohemolisina que se une con los glóbulos rojos a temperaturas bajas y sólo los lisa después del calentamiento. En la mayoría de los casos estas autohemolisinas activadas por el frío, se producen tras una enfermedad viral inespecífica y menos frecuentemente acompaña a la sífilis congénita o adquirida. Los pacientes presentan orinas oscuras, dolores en espalda y piernas, hemoglubinuria y anemia leve con reticulocitosis y ocasionalmente urticaria.
Urticaria familiar por frío: enfermedad rara de transmisión autosómica dominante. La reacción aparece tras una caída de la temperatura corporal (por ej.: la exposición al aire frío y ventoso más que el contacto con agua fría). El test del cubito de hielo suele ser negativo. La erupción comienza al cabo de 30 min y consiste en placas eritematosas (no se observan habones) con sensación de quemazón y que persisten más de 24 horas. Las lesiones pueden acompañarse de síntomas sistémicos, fiebre, cefaleas, mialgias, artralgias y leucocitosis.
Tratamiento de la Urticaria a frigore
Los pacientes deben salir a la calle muy abrigados (guantes, bufandas, etc.), evitar la ingestión de bebidas o alimentos fríos así como la inmersión en agua fría. Normalmente la inmersión en agua > 25 ºC no plantea problemas, no obstante es recomendable primero meter la mano en el agua 5 minutos y luego esperar si hay reacción durante 10 minutos antes de zambullirse. Es útil llevar un termómetro digital para líquidos para comprobar que la temperatura no está por debajo de su umbral de reactivación.
En caso de intervención quirúrgica, el quirófano debe tener una buena temperatura ambiente y las transfusiones deben calentarse a 37ºC.
Los pacientes que han sufrido reacciones sistémicas y/o edema orofaringeo deben ser entrenados en el uso de Altellus.
1) Puede ensayarse con antiH1 sedativos:
Ciproheptadina. La dosis suficiente para el control de los síntomas varía desde 4 a 8 mg tomados antes de acostarse hasta un máximo de 8 mg cada 6 horas (32 mg/día). Este puede producir somnolencia (al inicio del tratamiento) e incremento del apetito.
Si no hay respuesta, puede ensayarse con hidroxicina 2 - 4 veces al día (máximo 200 mg/día). Puede producir sedación, especialmente al inicio del tratamiento, en tales casos puede ser útil utilizar una sola dosis diaria (25 - 50 mg) administrada antes de acostarse, ya que el efecto sedativo dura menos que su efecto antipruriginoso. Si la respuesta es insuficiente algunos pacientes se benefician de la asociación de ambos (ciproheptadina más hidroxicina).
El ketotifeno, oxotomida también pueden ser de ayuda.
Se han comunicado casos aislados de excelentre respuesta al montelukast.
2) Los antiH1 no sedativos también pueden ser eficaces y son más convenientes para los tratamientos crónicos. Nosotros comenzamos por una dosis estándar y monitorizamos con cartilla diaria los síntomas, sino mejoran vamos subiendo hasta llegar a dosis 3-4 veces superiores.
• Cetiricina en dosis de 10-30 mg/día
• Desloratadina 5-20 mg/día
3) La doxepina 25-75 mg/día repartidos en 1-3 tomas, también puede ser útil.
4) Estanozolol se han comunicado buenos resultados para el tratamiento de urticaria "a frigore" de carácter familiar
5) La inducción de tolerancia al frío, mediante un programa en que gradual y progresivamente, se la va exponiendo al paciente a bajas temperaturas, puede ser también eficaz. No obstante, éste debe realizarse en un medio médico especializado y bajo cobertura con antihistamínicos. El problema es que el paciente para mantener la desensibilización debe tomar duchas frías diarias de forma crónica, lo cual termina siendo rechazado por la mayoría de los pacientes.
6) En un estudio, observaron una remisión de la urticaria a frigore en el 30% de los pacientes tratados empíricamnte con altas dosis de penicilina o tetraciclina durante 2 semanas.
Con las urticarias asociadas a crioproteínas debe procederse igual, además de tratar la enfermedad de base (sífilis, enfermedad del tejido conectivo). En la urticaria por frío familiar no existe respuesta a los antihistamínicos y el tratamiento se limita a medidas para evitar el frío.
En casos graves que no respondem a los antiH1 puede ensayarse con prednisona, ciclosporina u Omalizumab (ver tratamiento urticaria crónica).