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Disnea Sibilante en Niños

 

Introducción

No todos los niños con sibilancias son asmáticos pero sí casi todos. Se considera que aproximadamente el 15% de los niños ha presentado sibilancias alguna vez en su vida.

Si se trata del primer episodio y el niño tiene menos de 2 años las posibilidades diagnósticas más frecuentes son la bronquiolitis o la aspiración de un cuerpo extraño. Si la historia clínica y la radiografía de tórax nos permiten descartar esta última, efectuaremos el diagnóstico de bronquiolitis alertando a los padres sobre la posibilidad de que a partir de este momento puedan repetirse procesos similares. No obstante, en caso de que presente tres o más episodios de sibilancias, deben realizarse estudios encaminados a detectar los factores etiológicos de su enfermedad.

En el niño mayor de 2 años ante un cuadro de disnea sibilante, sin antecedentes de aspiración de cuerpo extraño aun cuando se trate del primer episodio, el diagnóstico de presunción es el de asma. En el interrogatorio debe insistirse en:

► Antecedentes familiares respiratorios y/o alérgicos, eccema atópico, edad y forma de comienzo, cronología de los episodios, estado intercrítico, tabaquismo familiar, condiciones ambientales y climatológicas, alteraciones del tránsito gastroesofágico, prematuridad, ventilación neonatal prolongada, estridor, tos al ingerir líquidos, comienzo de guardería. En el examen físico conviene comprobar que realmente existen sibilancias, el grado de desarrollo estatu-ponderal, posible distensión torácica, existencia de cianosis, hipocratismo digital, signos de eccema atópico y rinitis alérgica.

► Como exámenes complementarios deben realizarse en primer lugar PPD , recuento y fórmula, examen ORL (Rx de cavum para descartar hiperplasia adenoidea, y en niños > 2 años una Rx de senos), Rx de tórax, recuento de inmunoglobulinas, test del sudor, estudio funcional incluido test de broncodilatación (en niños > 5 años) y estudio alergológico.

► En segundo lugar y en caso necesario, puede estar indicado descartar reflujo gastroesofágico, disminución de a -1-antitripsina, realizar broncoscopía y/o broncografía.

Procesos que pueden cursar con Sibilancias

Bronquiolitis

Los agentes infecciosos son responsables de la mayoría de los casos de respiración sibilante en los niños < 2 años. La bronquiolitis es una obstrucción inflamatoria aguda de las vías aéreas pequeñas, que afecta principalmente a niños menores de 2 años. El virus sincitial respiratorio suele ser la principal causa. Después de 1-2 días de síntomas menores de infección respiratoria alta, el niño presenta taquipnea, sibilancias, tos e hiperinsuflación.

La radiografía de tórax muestra hiperinsuflación. Las sibilancias asociadas a bronquiolitis no suelen modificarse con el uso de broncodilatadores, lo que permite su diferenciación con el asma, además la bronquiolitis en general no se caracteriza por episodios recurrentes. No obstante no es infrecuente que los niños que presentan bronquiolitis durante la lactancia, posteriormente desarrollen asma.

Crup

Es una laringotraqueobronquitis aguda de origen viral. Afecta principalmente a niños de 3 meses a 3 años. Suele precederse de infección respiratoria superior. El inicio agudo se caracteriza por una tos perruna, espasmódica, ronquera y estridor inspiratorio, comúnmente por la noche. A la auscultación se percibe inspiración prolongada y estridor, a menudo con algunos roncus y sibilancias espiratorias. La enfermedad suele durar unos 6 - 7 días. Los niños con crup recidivante parecen tener una mayor tendencia a desarrollar más tarde asma.

Neumonías

Pueden ser debidas a virus, bacterias u otros microorganismos. Los niños presentan tos, respiración laboriosa, crepitantes y sibilancias. En la radiografía varía desde atelectasias laminares hasta infiltrados generalizados con hiperinsuflación.

Las sibilancias pueden ser debidas también a obstrucción bronquial secundaria a compresión por adenopatía tuberculosa o bien a granuloma endobronquial. Unas sibilancias asimétricas y una positividad de la prueba de tuberculina pueden hacer sospechar el diagnóstico.

Asma Bronquial

Comienzo subagudo o agudo de la disnea. Es la causa más frecuente de sibilancias en los niños. Los desencadenantes del broncoespasmo suelen ser infecciones virales respiratorias y/o alergenos inhalantes.

Presentan eosinofilia en el esputo (difícil de obtener en niños) y/o periférica; hipoxia e hipocapnia en la gasometría arterial durante las crisis. Obstrucción al flujo aéreo reversible con broncodilatadores. La radiografía puede presentar hiperinsuflación y/o acumulación de moco. En el interrogatorio se descubre historia de episodios similares. Es frecuente una historia familiar y/o personal de atopia (eccema atópico, hipersensibilidad a inhalantes y/o alimentos).

Aspergilosis Broncopulmonar Alérgica

Consultar en el Menú Principal la opción Enfermedades

Neumonitis por Hipersensibilidad

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Fístula Traqueoesofágica

Tos y/o disnea y/o sibilancias con la ingestión de líquidos (fístula de tipo H), puede además cursar con neumonías recidivantes. El diagnóstico puede no estar claro hasta el segundo o tercer año de vida. Se requieren estudios radiográficos, con medios de contraste y endoscópicos para confirmarlo.

Anillo Vascular

Los anillos vasculares que rodean la tráquea y comprimen bien a ella o al esófago, pueden causar obstrucción de la vía aérea. El diagnóstico requiere un alto índice de sospecha, y para confirmarlo se requieren estudios tales como el esofagograma, endoscopia o la angiocardiografía.

Reflujo Gastroesofágico

Consiste en el paso espontáneo del contenido gástrico ácido desde el estómago al esófago. Supuestamente se debe a incompetencia del esfínter esofágico inferior. Varias comunicaciones han apoyado la asociación entre reflujo gastroesofágico, neumonías recurrentes y asma crónico en los niños. El estudio incluye esofagograma, monitorización del pH esofágico durante 12-24 horas, estudio isotópico del reflujo y de posibles aspiraciones (ver asma y RGE en enfermedades).

Trastornos de la Deglución

Cualquier proceso patológico que interfiera en la estructura o función de la faringe puede provocar aspiración y asociarse a sibilancias crónicas. Este tipo de problemas se ven en niños con paladar hendido, parálisis de pares craneales, enfermedades neuromusculares, daño cerebral hipóxico y disautonomía familiar.

Fibrosis Quística

La enfermedad crónica más importante a diferenciar del asma infantil. Los síntomas comprenden infecciones respiratorias recidivantes, sibilancias, tos paroxística seca, retraso en el crecimiento, deposiciones grasas malolientes y otras evidencias de mal absorción. El diagnóstico debe sospecharse en cualquier niño cuya respiración sibilante se asocie a tos crónica, dedos en palillo de tambor, cianosis, infiltrados difusos e hiperinsuflación en la radiografía.

Se confirma por la presencia de concentraciones de cloro en el sudor > 60 mEq/l mediante técnica de iontoforesis con pilocarpina. El test del sudor es conveniente realizarlo en todo niño menor de 2 años con bronquitis obstructivas recidivantes ya que en muchos casos ésta es su forma de comienzo, en niños mayores el test del sudor se realizará sólo si existen otros signos o síntomas orientativos.

Deficiencia de a-1-Antitripsina

Los niños con deficiencia homocigótica de este enzima es más frecuente que puedan desarrollar enfermedades hepáticas importantes (hepatitis neonatal y cirrosis progresiva) que manifestaciones pulmonares. En las mujeres al comienzo de la edad adulta puede manifestarse por el desarrollo de enfisema severo.

Hipogammaglobulinemia Transitoria

Puede encontrarse en niños muy pequeños y se caracteriza por una prolongación y acentuación del descenso fisiológico en las concentraciones de inmunoglobulinas séricas que se encuentran normalmente entre los 3 y 7 primeros meses de vida. En general la IgG alcanza niveles normales al año de edad. La cuantificación de IgM, IgG e IgA sólo son útiles para descartar síndromes de inmunodeficiencia en niños con infecciones crónicas o recidivantes.

Cuerpo Extraño

El inicio súbito de sibilancias y disnea en niño de corta edad que previamente estaba sano debe hacer sospechar, en primer lugar, que sea debido a la aspiración de un cuerpo extraño.

Los síntomas agudos tras la aspiración pueden remitir espontáneamente e ir seguidos por intervalo asintomático de semanas a años hasta que se manifiesten los síntomas crónicos. Los objetos atascados en la laringe, tráquea o bronquios principales producen una intensa disnea y constituyen urgencias médicas, mientras que los localizados en las vías periféricas pueden causar neumonía recurrente y sibilancias.

Deben obtenerse radiografías de las vías respiratorias superiores y laringe cuando haya estridor inspiratorio. La comparación de la radiografía de tórax en inspiración y espiración puede mostrar hiperinsuflación unilateral o desplazamiento del mediastino al final de la espiración.

La fluoroscopía del tórax puede revelar una disminución de la movilidad diafragmática en el lado del cuerpo extraño aspirado (por lo común el lado derecho). Debe realizarse broncoscopía para confirmar el diagnóstico y extraer el cuerpo extraño.

Displasia Broncopulmonar

Es la secuela de la enfermedad de la membrana hialina de la prematuridad que ha requerido tratamiento con ventilación artificial prolongada y una elevada concentración de oxígeno inspirado. La respiración sibilante resulta de la obstrucción de la vía respiratoria por moco, por compresión bronquiolar, por linfáticos agrandados o por edema pulmonar.

En la radiografía de tórax se ven infiltrados pulmonares recidivantes. Una complicación es el cor pulmonale.

Factores Ambientales

Puede desempeñar un papel importante en el tratamiento de lactantes con sibilancias. Es conveniente subrayar a los padres la necesidad de disminuir la exposición del niño al humo del tabaco y otros irritantes inhalatorios.

Asma Cardíaca

Es causa de sibilancias en el niño, debido a compresión de las pequeñas vías respiratorias por líquidos, venas pulmonares ingurgitadas o dilatación de la aurícula izquierda. Las causas más frecuentes de insuficiencia cardíaca congestiva en el niño son: la fibroelastosis endocárdica, miocarditis vírica, defecto del tabique ventricular, estenosis aórtica grave y taquicardia auricular paroxística.

Agentes Farmacológicos

La ingesta accidental de organofosforados como paratión y metilparatión (componentes de muchos insecticidas) pueden causar sibilancias, tos y disnea por inhibición de la anticolinesterasa sérica. Otros fármacos que pueden inducir broncoespasmo en personas predispuestas (hiperreactivas) son los ß-bloqueantes (propranolol) y los liberadores de histamina (morfina).

   

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