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Asma Bronquial Asociado a Reflujo Gastroesofágico


 

 

Introducción

Normalmente el tono de reposo del esfínter esofágico inferior EEI es una barrera al reflujo del contenido gástrico desde la cavidad abdominal, de alta presión, a la torácica, de baja. Cuando dicho tono es inadecuado puede producirse un reflujo considerable, que a su vez puede originar esofagitis. El RGE puede precipitar sibilancias en los pacientes asmáticos, bien de forma directa mediante microaspiraciones del contenido gástrico hacia el árbol traqueobronquial, o indirectamente a través de un arco reflejo iniciado por la estimulación del esófago inferior que produce un broncoespasmo reactivo (estimulación colinérgica), en unas vías aéreas ya de por sí hiperreactivas.

Los factores que predisponen al RGE son: incompetencia del EEI en reposo (presión basal < 10 mmHg), reactividad disminuida del EEI a los estímulos hormonales, trastorno de la compensación del EEI a la presión intraabdominal aumentada, antecedentes de operación esofágica baja, embarazo, ascitis copiosa y esclerodermia. La sola hernia hiatal no causa reflujo.

En los asmáticos el RGE puede estar facilitado por la medicación (teofilina) que disminuye la presión del EEI. En segundo lugar los asmáticos pueden mostrar disminución de los flujos espiratorios forzados e hiperinsuflación, lo que da lugar al desarrollo de presiones intratorácicas negativas mayores que las habituales, aumentando el gradiente de presión a través del EEI, lo que predispone aún más al RGE. La incidencia de RGE en asmáticos oscila entre un 20-63%.

Manifestaciones Clínicas

Los síntomas gastrointestinales consisten en pirosis (ardor retroesternal postprandial y epigástrico) y regurgitación de líquido amargo a la boca; estos síntomas pueden exacerbarse por el ejercicio, por alzar objetos pesados, al agacharse, por llevar ropa interior ajustada o tomar sustancias que disminuyen el tono del EEI (grasas, chocolate, tabaco, alcohol, xantinas, anticolinérgicos). Cuando el problema es crónico, puede sobrevenir disfagia, lo cual hace pensar en formación de estenosis. Ocasionalmente se produce hematemesis.

Los síntomas respiratorios de los asmáticos con RGE ( tos, opresión torácica, disnea, sibilancias ) pueden aparecer durante las molestias gastrointestinales. Los vómitos postprandiales en los niños deben hacer sospechar RGE. Los pacientes pueden tener antecedentes de aspiración, neumonías recurrentes o infiltrados pulmonares. La fibrosis pulmonar, la apnea neonatal y bronquitis obstructiva también se han asociado a RGE. Ocasionalmente la tos puede aparecer como el único síntoma respiratorio de RGE. El reflujo también puede afectar a la laringe produciendo tos y ronquera.

Diagnóstico

Ante una clínica sospechosa (síntomas de RGE y/o sibilancias nocturnas y/o tos que no responden a un tratamiento antiasmático correcto) está indicado un estudio de reflujo (Fig. 54). La valoración completa incluye:

► Papilla de bario y serie esofagogastroduodenal: (poco sensible para diagnosticar RGE pero debe hacerse para definir anormalidades anatómicas).

► Manometría del EEI y monitorización del pH intraesofágico, durante 24 h [ pHmetría intraesofágica ]. (Estos dos tests son en la actualidad los más precisos para el diagnóstico de RGE).

► Prueba de Berstein: demuestra la sensibilidad esofágica distal. En los adultos es sensible y específica. No evalúa el reflujo, sino su consecuencia, la esofagitis. Se perfunde en el esófago medio (100-120 gotas/min), a través de una sonda nasogástrica, una solución salina y HCl 0,1 N alternativamente. Ni el paciente ni el observador conocen el orden de administración. El estudio es positivo cuando se produce pirosis en 7-15 min. El sujeto puede comparar entonces los síntomas provocados con los espontáneos. La prueba negativa no descarta reflujo.

► Estudio isotópico del RGE: se estudia la presencia de isótopos en los pulmones (gammagrafía) por la mañana, tras la administración en la noche precedente de Tc99 vía oral junto con la cena. Se usa para detectar posibles microaspiraciones nocturnas.

Esofagoscopia con toma de biopsia y estudio citológico: para comprobar alteraciones inflamatorias y descartar neoplasias.

Tratamiento


Si se diagnostica esofagitis y/o reflujo importante, debe instaurarse un régimen médico contra el reflujo durante un período de 8-12 semanas, en el que incluyan las siguientes medidas en orden de preferencia:

► Elevar la cabecera de la cama al menos unos 15 cm.

► Comer poco aunque con más frecuencia (repartir la alimentación en varias comidas al día). Cenar pronto y después de cenar no ingerir más alimentos. Evitar alimentos que disminuyan la presión del EEI (grasas, especias, alcohol, café), adelgazar (si soprepeso)  y llevar ropas sueltas.

► Antiácidos, 1 hora después de cada comida y al acostarse.

► Si persisten los síntomas, añadir un anti-H2 tal como ranitidina, solo o en combinación con un agente que incremente la presión del EEI y/o un protector de la mucosa gástrica. Estos antisecretores gástricos son preferibles a la cimetidina en los pacientes asmáticos ya que no interfiere con el aclaramiento de la teofilina.

Cisaprida a la dosis de 5 mg por vía oral, 15 min antes de cada comida y al acostarse. Es un nuevo agente procinético digestivo que aumenta y coordina la movilidad propulsora esófago gastrointestinal previniendo el estasis y RGE.

► Protector de la mucosa gástrica tal como el sucralfato 1 gr 1 hora antes de las comidas (4 g/día).

En caso de respuesta insuficiente a anti-H2 (o en su lugar) puede usarse el omeprazol (un excelente antisecretor que actúa por inhibición de la bomba de hidrogeniones de la célula parietal gástrica) 20-40 mg/día.

► La cirugía rara vez está indicada, reservándose solamente en casos de insuficiente respuesta al tratamiento médico, corrección de defectos anatómicos o complicaciones (hernia de hiato, prevención de estenosis esofágica y hematemesis).

► La teofilina, el bromuro de ipratropio y los ß-2 agonistas, aunque pueden disminuir la presión del EEI, en general no incrementan considerablemente el RGE y pueden ser usados en los asmáticos con RGE asociado, aunque dando siempre preferencia a la medicación por vía inhalatoria.

Nota: La utilización de omeprazol en asmas con mal control, pero sin síntomas de RGE, no parece mejorar el control del asma.

   

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