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Sinusitis Crónica

 

Estrategia del tratamiento médico

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Evaluación 

► La evaluación del paciente con sinusitis crónica debe comenzar con una historia clínica completa, examen físico y una revisión de todos los informes médicos previos incluyendo previas radiologías de senos e informes quirúrgicos.

► Es conveniente realizar un examen con el rinoscopio flexible y un TAC de senos paranasales, aunque algunos clínicos prefieren reservar este último sólo para los casos que requieren cirugía.

► Debe buscarse y tratarse aquellos factores que puedan contribuir en la sinusitis, incluyendo una evaluación de sensibilizaciones alérgicas perennes, grado de exposición a alergenos del interior de la vivienda y en casos seleccionados investigación de hipogammaglobulinemia.

► Ciertas condiciones deben aumentar la sospecha de la presencia de una infección sinusal por gram negativos. Estas incluyen una historia previa de sinusitis por gram negativos o simplemente el uso amplio de antibióticos. En tales pacientes la persistencia de síntomas graves y la evidencia de secreción mucopurulenta nos indican la necesidad de un cultivo. Sí en el scan vemos señales de marcada atenuación o expansión de la cavidad sinusal debemos sospechar de una sinusitis fúngica.

Tratamiento

► Dado que el engrosamiento de la mucosa observado en la sinusitis puede deberse tanto a una inflamación infecciosa como alérgica y ambas con frecuencia se solapan sin poder precisar en que porcentaje contribuye cada una en la inflamación resultante, una razonable aproximación en el manejo de la rinosinusitis crónica es comenzar con una tratamiento combinado de antibióticos y esteroides sistémicos. Los adultos deben recibir el antibiótico durante 4 semanas y la prednisona durante los primeros 10 días de tratamiento a la dosis de 20 Mg. 2 veces al día y los 5 días siguientes a la dosis de 20 Mg. una vez al día.

► Los pacientes deben ser tratados con irrigaciones salinas nasales y corticoides tópicos nasales  y posiblemente con descongestionantes orales. La eficacia de los corticoides nasales ha sido claramente demostrada en los casos de poliposis nasal y aunque su valor en la sinusitis crónica no ha sido todavía determinado mediante estudios controlados, estos se recomiendan habitualmente para el tratamiento de la sinusitis crónicas en las guías médicas (instrucciones).

Los pacientes debe ser revisados al cabo de un mes, incluyendo rinoscopia flexible y posiblemente scan. Si la mejoría ha sido importante, se interrumpen los antibióticos, continuando sólo con las irrigaciones salinas y los corticoides nasales.

► Sí por el contrario la mejoría ha sido mínima o el paciente ha empeorado, debe comenzarse con un segundo ciclo usando empíricamente otro antibiótico durante 1 mes, más las irrigaciones salinas, descongestionante oral, corticoide nasal y posiblemente también la prednisona. La posibilidad de gram negativos o gram positivos resistentes al antibiótico debe ser considerada, justificando la toma de un cultivo.

► Si tras los 30 días del segundo ciclo sigue sin mejorar (10% de los casos) el paciente debe ser remitido al ORL para considerar un tratamiento quirúrgico.

► Si por el contrario el paciente tras el segundo ciclo ha mejorado, este debe continuar con las irrigaciones y corticoides nasales. No obstante hasta un 10-15% de ellos empeoraran en las pocas semanas siguientes debiendo ser valorados entonces también para cirugía.

► Los pacientes con sinupatía hiperplásica y recuentos absoluto de eosinófilos en sangre > 500/µL (de los cuales la mitad suelen además parecer asma) tienen un peor pronostico tanto en la respuesta al tratamiento medicamentoso anterior como a la cirugía. En estos casos debe de prolongarse el tratamiento con prednisona mas allá de esos 10 días generalmente a dosis de 5-10 mg/ día para mantener los eosinófilos < 500/µL.

► En los pacientes con historia de asma inducida por la aspirina, debe de valorarse el añadir antagonistas de los leucotrienos, a pasar de que hasta el momento no haya estudios controlados sobre su efectividad en la poliposis nasal y sinusitis crónica. Esta medicación puede ayudar a reducir la inflamación eosinofílica en la mucosa sinusal.

► La desensibilización a la aspirina ha sido argüida de ser útil en las sinusitis hiperplásica crónica grave con poliposis nasal. No obstante los estudios se limitan a algunas pequeñas series de casos no controlados.

Tratamiento Quirúrgico

Las modalidades más usuales son:

  1. La antrostomía intranasal o ventana nasoantral : Es la más común (sobre todo en niños, se realiza con anestesia local y consiste en el lavado antral, con la creación de una ventana antral mediante punción ósea a través del meato inferior y crear así un nuevo ostium accesorio, que permite un drenaje gravitacional de las secreciones sinusales. El inconveniente es que este nuevo ostium, puede cerrarse con el tiempo. Durante la intervención puede realizarse un aspirado para cultivo y antibiograma.

  2. Operación de Caldwell-Luc: poco uitlizada en la actualidad. Esta operación consiste en hacer aberturas en el seno en la fosa canina y en el meato inferior de la nariz. Posee la ventaja de permitir una inspección y resección de la mucosa del seno. Es una operación más radical que la antrostomía intranasal y se relaciona con un cierto riesgo de desvitalización dentaria.

  3. Esfenoetmoidectomía intranasal: Es útil en las pansinusitis bilaterales, poliposis nasosinusal recurrente, rinosinusitis hiperplásicas y etmoiditis purulentas crónicas.

  4. Etmoidectomía transantral: Util en la enfermedad maxilar masiva. Técnica de endoscopia: Se realiza en el ámbito ambulatorio y con anestesia tópica. Mediante el endoscopio se elimina el tejido patológico de las áreas claves (seno etmoidal anterior, cornete y meato medio) que interfieren con un aclaramiento mucociliar normal. Es útil en el tratamiento de las sinusitis crónicas maxilares, etmoidales y frontales.

Vídeo sobre cirugía sinusal endoscópica

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