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Alergia al Veneno de Himenopteros

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Introducción

La sensibilización al veneno de himenópteros (abejas y avispas) (Fig. 27), (Fig. 28) y (Fig. 29) es muy común, algunos estudios  revelan una prevalencia del 10% de la población en España. No obstante, sólo un subgrupo de estos pacientes sensibilizados experimenta reacciones locales extensas o reacciones sistémicas (3%) tras la picadura de estos insectos. El peligro reside en que las reacciones sistémicas ocasionalmente son fatales (unas 15 muertes anuales en España).

Estas reacciones son producidas a través de un mecanismo de hipersensibilidad de tipo I, mediado por IgE. Los alergenos se encuentran en el veneno, existiendo entre las avispas  una reactividad cruzada importante entre las Vespula, Dolichovespula, y Vespa  pero pequeña entre estas y la Polistes.  Apenas existe reactividad cruzada entre las Apoideas (abejas) y Vespoideas (avispas) que representan familias diferentes.

Las reacciones alérgicas a picaduras de abejorros son raras en toda Europa y tienen más interés desde el punto de vista ocupacional.

Manifestaciones Clínicas

Reacciones locales extensas: Se definen como una inflamación que aparece a los pocos minutos, en el lugar de la picadura de más de 8 cm de diámetro y que tarda al menos en resolverse 24 horas. Se acompañan de dolor, prurito, eritema y tumefacción que a veces se prolongan durante 2-7 días. En estos pacientes, posteriores picaduras con frecuencia vuelven a producir extensas reacciones locales pero raramente reacciones sistémicas (menos del 5%).

Reacciones sistémicas: Son mucho menos frecuentes, y consisten en:

  • Reacciones sistémicas leves: urticaria

  • Reacciones sistémicas moderadas: asma

  • Reacciones sistémicas graves: edema de laringe y/o shock

La afectación vascular aparece en 30% de los casos, con hipotensión que puede conducir a shock y muerte. Algunos pacientes pueden también experimentar náuseas, cólicos o diarrea.

La posibilidad de una nueva reacción sístemica ante una segunda picadura es de un 20% en los casos de urticaria y de un 50% en los casos de asma y/o shock. Los factores de riesgo que influyen el resultado de una reacción incluyen el intervalo entre las picaduras, el número de picaduras, la gravedad de la reacción precedente, la edad, enfermedad cardiovascular y toma de medicación (beta bloqueantes), tipo de insecto (peor las abejas), niveles elevados de triptasa sérica y mastocitosis. Algunos pacientes sólo desarrollan la reacción a la picadura si están tomando AINE (aspirina, ketoprofeno etc).

Diagnóstico

Los tests diagnósticos deben realizarse en todos los pacientes con historia de reacción sistémica por picadura para detectar sensibilización. No se recomiendan en sujetos con historia de reacciones locales extensas o sin historia de reacción sistémica.

El diagnóstico se realiza mediante la conjunción de una historia compatible y unas pruebas cutáneas positivas. El veneno a probar en los tests cutáneos (prueba de prick y pruebas intradérmicas) depende de la historia. Si el paciente refiere que el insecto al picarle dejó el aguijón, sugiere que se trataba de una abeja. No obstante si hay dudas (lo más frecuente) se probaran los tres venenos (Vespula, Polistes y Apis). 

Debe tenerse en cuenta que las dos géneros más comunes de véspidos son la Vespula  (en el hemisferio Norte) y Vespula más Polistes  (en el área mediterránea). La Vespula hace las colmenas a nivel del suelo y las Polistes en los tejados. Aunque los márgenes entre concentraciones de veneno diagnósticas e irritativas son muy estrechos, en el 95% de los casos se pueden obtener resultados claramente positivos o negativos. Si son negativas debe solicitarse una  IgE sérica específica (CAP). Si la reacción ha sido hace pocos días y sale negativo debería repetirse unas semanas después. Si el paciente va a recibir inmunoterapia con venenos y existen dudas entre el himenóptero responsable Apis y/o Vespula y/oPolistes, puede solicitarse una determinación de IgE específica frente a alergenos recombinantes, que actúen como marcadores de sensibilización primaria, tales como rApi m1, rApi m 10, rVes v5 o rPol d5, si sigue habiendo dudas puede hacerse un estudio de inhibición del CAP  para determinar la sensibilización primaria. Ver algoritmo

Los niveles séricos de triptasa deben determinarse en pacientes con historia de reacción grave tras una picadura.

Diagnóstico Diferencial

El diagnóstico diferencial debe hacerse con las reacciones tóxicas que aparecen como resultado de múltiples picaduras simultáneas (pero no una) que pueden también producir hipotensión, shock y muerte.

Tratamiento

Las reacciones locales se tratan con frío local, antihistamínicos y, ocasionalmente, esteroides orales. Si hay aguijón, éste debe retirarse rápida pero cuidadosamente para no inocular más veneno (hoja de bisturí).

El tratamiento de elección de las reacciones sistémicas es la adrenalina. Aunque puede que ésta no sea imprescindible para el tratamiento de las formas leves (urticaria), su administración puede evitar que éstas progresen a formas más severas. Si existe afectación respiratoria o cardiovascular la adrenalina debe administrarse sin demora: 0,3-0,5 ml, 1:1000 IM (niños: 0,01 ml/kg).

En caso necesario, esta dosis puede ser repetida cada 10-15 minutos. Aunque la respuesta al tratamiento sea buena, los pacientes con reacciones sistémicas graves deben permanecer en observación hospitalaria durante 24 horas, ya que ocasionalmente pueden recidivar los síntomas, (con amenaza de la vida) al cabo de 16-18 horas.

Los antihistamínicos y corticoides no son útiles para el tratamiento agudo, aunque estos últimos quizás prevengan las reacciones tardías.

Debe prestarse gran atención a la permeabilidad de las vías respiratorias (intubación, si es necesario). Si con la adrenalina no se consigue normalizar la tensión arterial, deben administrarse líquidos IV, vasopresores, expansores del plasma).

Profilaxis

Los pacientes deben evitar en primavera-verano salir al jardín o al campo descalzos (los nidos de avispas suelen estar en el suelo). Evitar los sitios con flores (donde las abejas están más activas) y la basura (que suele atraer a las avispas). Las ropas claras y los perfumes también pueden ser peligrosos.

Los pacientes deben llevar consigo adrenalina autoinyectable, para podérsela auto administrar, en caso de que presentaran reacción sistémica tras la picadura. (Para más información consultar Guía para Alérgicos al Veneno de Himenópteros)

Inmunoterapia: Para la mayoría de los pacientes alérgicos a veneno de himenópteros el episodio de anafilaxia tras la picadura es un evento muy traumático, produciendo una alteración de la calidad de vida percibida por el paciente, lo que justifica un tratamiento curativo que no sólo previene una posible futura reacción sino que además tranquiliza al paciente y su entorno.

Tras la confirmación de la hipersensibilidad (tests cutáneos y/o CAP), la inmunoterapia está indicada en los adultos y niños que hayan sufrido reacciones sistémicas moderadas o graves. Puede estar indicada también en los adultos (pero no en los niños) que hayan sufrido reacciones sistémicas leves (urticaria). En el resto de los casos (reacciones locales) no se recomienda por no ser en general necesaria. Se utilizaran vacunas de veneno de abeja  o de avispa, dentro de estas últimas hay que escoger entre Vespula o Polistes, si existen dudas sobre cual de las dos fue la responsable, se pondrá una vacuna de cada una.

Seguimiento

El 98% de los pacientes con reacciones sistémicas, bajo inmunoterapia, no experimenta nuevas reacciones sistémicas con las futuras picaduras. La inmunoterapia (en general una inyección mensual una vez conseguida la dosis de mantenimiento) debe prolongarse de 3 a 5 años.  Los tests cutáneos y la IgE específica se negativizan en sólo el 20%. En la mayoría de los pacientes, los efectos beneficiosos siguen persistiendo tras la suspensión del ciclo de inmunoterapia.

Las reacciones adversas a los extractos de venenos de himenópteros  acontecen entre el 5-40% de los pacientes, sobre todo durante el tratamiento de iniciación, y consisten en su mayoría en reacciones leves. No obstante, el paciente debe permanecer en observación 30 min. después de cada dosis por si se produjera alguna reacción severa.

La repicadura bajo condiciones controladas (reanimación disponible) se usa para comprobar eficacia de la inmunoterpia.

Algunos pacientes desarrollan tras la picadura urticaria afrigore que remite en menos de 2 años.

Guía para Alérgicos al Veneno de Himenópteros

Como prevenir las picaduras:

Recuerde que el riesgo de picadura aumenta en verano.

► Actuar con precaución al trabajar en corrales y manejar basura, en las excursiones o comidas campestres y al practicar remo, camping y cualquier otra actividad al aire libre. (Recuerde que las abejas son atraídas por las flores y que las avispas son atraídas por la comida y/o basura).

► No andar descalzo por el jardín, campo o exteriores (muchas avispas tienen los nidos en el suelo).

► No utilizar ropas sueltas por las que puedan penetrar insectos. Vestir pantalones largos, utilizar guantes en las labores de jardinería.

► Los insectos son atraídos por los colores vivos o claros y los motivos florales. Es preferible llevar ropa oscura (gris, verde, caqui).

► Evitar perfumes, lociones, jabones, colonias y preparaciones aromáticas para el cabello.

► Comprobar si hay insectos en el coche al disponerse a conducir y mantener cerradas las ventanas.

► No hacer movimientos rápidos o bruscos ante los insectos. La mayoría no pican a no ser que sean provocados.

► Todos los nidos y colmenas de la vecindad deben ser eliminados por un insecticida profesional y no por el paciente alérgico.

► Si ha sufrido previamente una reacción sistémica grave, debe llevar en todo momento una pulsera o medalla que indique su alergia al veneno de himenópteros.

► No confiar en los productos repelentes de insectos como único medio de protección.

► Tener siempre a mano (en el coche) un estuche de urgencia, sobre todo en las situaciones de mayor riesgo. Los miembros de la familia y compañeros del paciente deben saber utilizarlo. El estuche debe contener:

⇒ 2 jeringas para la autoadministracción de 0,3 ml de adrenalina 1:1000 vía IM  (Altellus).

⇒ Opcionalmente también puede llevar una caja de algún antihistamínico y corticoide (ejem: Aerius 20 mg y Prednisona 10 mg.)

Actitud a seguir en caso de picadura por el himenóptero:

► Si el aguijón ha quedado clavado (abejas)  retire inmediatamente el aguijón raspándolo suavemente con la uña, una tarjeta o un cuchillo, no utilice pinzas o lo presione, esto ayuda a inyectar más veneno.

► Desinfectar la herida y poner hielo local para reducir la inflamación y retardar la absorción del veneno.

► Tomar un antihistamínico (por ej.: Aerius 2 comp. juntos). Si la reacción local es mayor de 8 cm. puede comenzar con la prednisona (40 mg).

► Procurar estar con alguien (familiar o amigo) que pueda ayudarle en caso de sufrir una reacción sistémica en los siguientes 30-60 min.

► Al primer síntoma o síntomas de una reacción sistémica (mareo, palpitaciones, dificultad respiratoria, prurito generalizado con o sin ronchas, vómitos, cólico) poner sin más demora una inyección de adrenalina al 1:1000, 0.3 ml vía intramuscular (en el brazo o muslo) (Altellus).

► A continuación, incluso aunque los síntomas hayan remitido, debe acudir al servicio de urgencias más cercano, ya que éstos pueden reaparecer en el transcurso de las 12 horas siguientes.

► En el caso necesario la inyección intramuscular de 0.3 ml de adrenalina puede repetirse al cabo de los 15 minutos.

 

Más información (en inglés)

Recomendaciones del Comité de himenópteros de la Sociedad Española de Alergología (doc)

Compruebe si tiene alergia a himenópteros

Ver anafilaxia

 

   

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