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Reacciones a Fármacos

 

Introducción

La frecuencia de reacciones a fármacos entre la población general se desconoce. No obstante, alrededor del 30% de los pacientes hospitalizados (que recibe una media de 9 fármacos) experimenta algún tipo de reacción adversa medicamentosa. En el 75% de los casos no son de causa alérgica.

Reacciones Medicamentosas no Alérgicas

Sobredosis

Por ej.: náuseas, cefaleas, convulsiones por intoxicación por teofilinas.

Reacción Idiosincrásica

Respuesta inesperada a dosis normales o incluso bajas Por ej.: polineuritis por isoniacida, broncoespasmo por aspirina.

Efectos Colaterales o Efectos no Terapéuticos Inevitables

Por ej.: temblor inducido por metaproterenol, sedación por antihistamínicos.

Efectos Paradójicos o Efectos Opuestos a los Esperados

Por ej.: hiperactividad inducida por un sedante; broncoespasmo por un broncodilatador ß-agonista.

Interacción Medicamentosa

Por ej.: sedación profunda por la ingestión simultánea de alcohol y antihistamínicos.

Clasificación

Las reacciones medicamentosas, de causa alérgica, pueden clasificarse según los mecanismos inmunológicos que intervienen (clasificación de Gell y Coombs) (Ver tabla).

En el diagnóstico de alergia medicamentosa el primer paso consiste en recoger una cuidadosa historia clínica.

Pautas para Distinguir una Alergia Medicamentosa

Las manifestaciones observadas se salen de las acciones farmacológicas conocidas para esa droga.

► Las reacciones producidas son generalmente similares a aquéllas producidas por otros alergenos.

► Es necesario un contacto anterior con la droga (sensibilización).

► La reacción puede ser reproducida por estructuras químicas parecidas (reactividad cruzada).

► La reacción se reproduce con dosis mínimas de la droga.

► Una eosinofilia en sangre puede estar presente.

► La suspensión del fármaco produce la resolución de la reacción.

► Las reacciones alérgicas ocurren en una minoría de pacientes que reciben el fármaco.

► Las manifestaciones clínicas de alergia medicamentosa no son específicas de ninguna droga y a veces se confunden con las manifestaciones de la enfermedad tratada y a la inversa.

Manifestaciones Clínicas de Alergia Medicamentosa

► Afectación generalizada o multisistémica

► Anafilaxia

► Reacciones similares a la enfermedad del suero

► Fiebre medicamentosa

► Reacciones similares al LES

► Vasculitis (por ej.: púrpura de Schölein Henoch)

Reacciones que afectan principalmente a un órgano o sistema

► Cutáneas

  • Exantemas (50%)

  • Urticaria/angioedema (25%)

  • Dermatitis de contacto

  • Exantema fijo medicamentoso

  • Eritema multiforme/Stevens-Johnson

  • Dermatitis exfoliativa

  • Fotosensibilidad

  • Vasculitis

  • Eritema nudoso

  • Necrolisis epidérmica tóxica

  • Erupción eritematoescamosa

► Respiratorias

  • Asma

  • Eosinofilias pulmonares

  • Vasculitis

► Hematológicas

  • Citopenias inmunes

  • Eosinofilia

► Renales

  • Glomerulonefritis

  • Nefritis intersticial

  • Síndrome nefrótico

► Sistema RE

  • Linfadenopatía

► Neurológicas

  • Convulsiones

  • Encefalopatías

► Colestasis Hepática

  • Lesión hepatocelular

Si la historia del paciente es positiva y requiere ser tratado con el fármaco sospechoso los pasos a seguir son (ver cuadro de decisiones)

Fármacos Alternativos

Debe evitarse también aquéllos con los que exista reactividad cruzada; por ej.:

  • Penicilina G (ampicilina, meticilina cloxacilina y cefalosporinas b -lactámicos en general).

  • Sulfametoxazol(sulfamidas en general, antidiabéticos orales, tiacidas, etc.).

  • Procaína: (anestésicos locales derivados del PABA (ácido para-amino-benzoico).

  • Aspirina: (resto de AINE inhibidores de la ciclooxigenasa).

Pruebas Cutáneas y de Laboratorio

Alergia a la penicilina: las pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata PCHI, con penicilina (PPL, MDM, penicilina G), son seguras, muy sensibles y específicas si se realizan correctamente (alergólogo). No se han objetivado anafilaxias sistémicas en individuos con pruebas cutáneas negativas, independientemente de la anamnesis.

Las PCHI pueden también ser útiles en la alergia a la estreptomicina, pero no para el resto de los antibióticos. Las PCHI pueden también ser de ayuda en casos de alergia a insulina, quimopapaína, antisueros heterólogos (botulismo, antiponzoñosos) y vacunas víricas que contienen huevo (influenza, rubéola, parotiditis, fiebre amarilla) en pacientes con alergia importante a este alimento. Pueden ser útiles en caso de alergia a pirazolonas pero no en caso de intolerancia a los AINE.

La prueba del parche (sensibilidad retardada, lectura 48-96 horas) es muy útil en las dermatitis de contacto por medicación tópica; también puede ser útil en casos de exantema fijo medicamentoso. Métodos in vitro de utilidad clínica rutinaria y efectivos, apenas se disponen. El RAST a penicilina es poco sensible (sólo detecta IgE específica frente al determinante peniciloilo pero no para los determinantes menores, que son los habitualmente responsables de las anafilaxias por penicilina).

Pruebas de Provocación

La provocación medicamentosa, bajo condiciones controladas (ver en Procedimientos Diagnósticos), es el único test realmente fiable en la mayoría de las reacciones medicamentosas. En general se comienza con el 1% de la dosis terapéutica, y si no hay reacción se continua con el 10% y la dosis completa a intervalos de 15-60 minutos (dependiendo de la ruta de administración); en casos particulares deben realizarse protocolos más progresivos y menos rápidos.

Están justificadas:

  • Para confirmar casos (aunque la historia sea probable) de reacciones no severas por drogas (exantema fijo medicamentoso, fiebre medicamentosa no complicada, etc.)

  • Cuando el diagnóstico de sensibilidad es improbable y el fármaco sospechoso es necesario (anestésicos locales)

  • Cuando el diagnóstico es probable y la reacción fue amenazante de la vida, raramente está justificada la provocación.

 En casos intermedios debe valorarse la relación beneficio/riesgo.

Pre-Tratamiento

El pre-tratamiento con esteroides, antihistamínicos y efedrina, ha demostrado ser útil principalmente para evitar reacciones severas, en pacientes con historia de reacciones adversas a contrastes radiográficos y que tienen necesariamente que ser sometidos a una nueva exploración con los mismos.

Desensibilización

Consiste en la administración progresiva del fármaco, comenzando con dosis mínimas hasta llegar a dosis terapéuticas, y bajo cuidadoso control (UVI). Existen diversos protocolos. Estos se han mostrado útiles en casos de alergia a la penicilina, insulina, sulfamidas, sueros heterólogos, e intolerancia a los AINE. En todos los casos la desensibilización es sólo temporal, debiéndose repetir en caso de interrumpirse el tratamiento.

Mas información

Consultar resúmenes de alergia a fármacos específicos

► Ver artículo ampliado de alergia medicamentosa (PDF)

   

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