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Asma Inducido por Sulfitos

 

 

Introducción

El dióxido de sulfuro (SO 2 ) y las sales sódicas o potásicas del sulfito, bisulfito y metabisulfito se encuentran entre los conservantes alimentarios más  antiguos y actualmente más empleados. Utilizados como antimicrobianos, antifúngicos o antioxidantes, podemos encontrarlos en diversas comidas, bebidas y fármacos. Recientemente ha sido descrito que entre el 5-10% de la población asmática adulta puede presentar crisis asmáticas a los 10-20 minutos de la ingesta de sales de sulfito. En estos pacientes la retirada de los sulfitos de su dieta no induce la curación de su asma pero sí obviamente una mejoría en el curso de su enfermedad.
Aunque no se conoce exactamente su fisiopatología se barajan varios mecanismos: se sabe que todos los asmáticos desarrollan broncoespasmo tras la inhalación de 1 a 3 ppm. de SO 2 , por estimulación directa de los receptores bronquiales aferentes del parasimpático. El SO 2 es formado al entrar el sulfito en el ambiente ácido de la boca o estómago, siendo posteriormente inhalado bien directamente o por regurgitación, dando lugar a una estimulación de los receptores aferentes colinérgicos del árbol traqueobronquial con el subsiguiente broncoespasmo (Fig. 52). No obstante, los sulfitos también pueden llegar a los receptores traqueobronquiales a través de la circulación sanguínea ya que la ingestión de sulfito en cápsulas también es capaz de inducir broncoespasmo.

La sulfito oxidasa es una enzima oxidativa esencial en la conversión de sulfito activo en sulfato inactivo. Se ha observado que esta enzima se encuentra disminuida en estos pacientes cuando se compara con individuos sanos o asmáticos no sensibles a los sulfitos. Si un individuo es parcialmente deficiente en esta enzima (menor capacidad de metabolizar los sulfitos ingeridos y aumento por tanto de estos en el plasma y mucosa bronquial) y también tiene asma (mayor sensibilidad colinérgica bronquial) la aparición de broncoespasmo tras la ingestión de sulfitos podría ser hipotéticamente explicada por la suma de estos dos factores.

Manifestaciones Clínicas

La mayoría de estos pacientes es sólo moderadamente sensible al sulfito, no presentando ningún síntoma especial fuera de su asma y siendo solamente diagnosticados mediante provocaciones rutinarias con sulfitos realizadas en el laboratorio. Algunos pueden referir crisis asmáticas leves (tos, opresión torácica, disnea, sibilancias) durante las comidas en restaurantes o bien tras la ingestión de vino o cerveza que ceden de forma espontánea o bien tras la inhalación de un ß-2 agonista.

Existe, no obstante, un subgrupo muy escaso de pacientes severamente sensibles al sulfito (no más de 40 descritos en la literatura) que presentan crisis de broncoespasmo severas con o sin shock y flushing en cabeza y cuello al cabo de un rato de estar comiendo en un restaurante o tras la ingestión de vino o cerveza u otro elemento que contenga sulfitos. Típicamente suelen ser mujeres adultas con rinitis intrínseca (con o sin poliposis nasosinusal) y asma intrínseco severo corticodependiente y que no necesariamente presentan intolerancia a la aspirina. La contaminación (smog) y otras fuentes de SO 2 les inducen también reactivaciones.

Diagnóstico

Se realiza mediante provocaciones orales (doble ciego) con dosis crecientes de sulfitos contenido en cápsulas, una caída del VEMS >20% entre los 10-20 min después de la ingesta es positivo (Fig. 51). La dosis umbral puede variar desde 5 mg (severamente sensibles) hasta 200 mg. Algunos pacientes (poco sensibles) sólo reaccionan a la ingestión de soluciones ácidas (pero no cápsulas) que contengan sulfitos y debiéndolas retener en la boca durante aproximadamente un minuto.

Diagnóstico Diferencial

El diagnóstico diferencial debe hacerse con los otros factores capaces de desencadenar broncoespasmo durante la comida en un restaurante síndromes de los restaurantes tales como:

► ALERGENOS ALIMENTARIOS (consultar Alergia Alimentaria)

► INTOXICACIONES POR PESCADO (Escombridosis "caballa, atún, bonito", Ciguatera "peces de arrecifes tropicales", etc. dan lugar a urticaria, molestias gastrointestinales, broncoespasmo)

► GLUTAMATO MONOSODICO (escozor, presión y tirantez o adormecimiento de la cara y el cuello y la parte superior del tórax tras la ingestión de comida china, así como la aparición tardía de broncoespasmo, hasta 14 horas después)

► TARTRACINA E-102 (colorante amarillo artificial) utilizado en múltiples alimentos y bebidas puede desencadenar broncoespasmo y/o urticaria en algunos asmáticos intolerantes a los AINE

► TIRAMINA (queso y vino tinto)

► FENILETILAMINA (chocolate) lo que inducen es cefalea severa o hipertensión más que broncoespasmo. La única forma de confirmar el diagnóstico puede ser la provocación oral a doble ciego con los diferentes factores etiológicos

Tratamiento

Estos pacientes deben evitar comer en restaurantes ya que una sola comida suele tener un promedio de 100 mg de sulfitos (éstos se pulverizan en forma líquida sobre las ensaladas, crustáceos, patatas, etc.), también lo contienen el vino, cerveza, la leche en polvo, los zumos de fruta, almíbares, mermeladas y en general comidas en conserva. Algunos fármacos pueden contener sulfitos. En España está permitida la utilización de los siguientes sulfitos: dióxido de sulfuro (E-220), sulfito sódico (E-221), bisulfito sódico (E-222), metabisulfito sódico (E-223), metabisulfito potásico (E-224), sulfito cálcico (E-226) y bisulfito cálcico (E-227) (Fig. 53).

Existen tiras reactivas para que el paciente pueda determinar en unos minutos (por ejem en el restaurante) si la comida lleva sulfitos.

Se han comunicado casos aislados de mejoría significativa con la toma diaria de vitamina B (cianocobalamina 4 mcg/día).

Seguimiento

La eliminación de sulfitos en la dieta, no modifica la evolución del asma, pero evita las agudizaciones del mismo producidas por estas sustancias. El seguimiento de estos enfermos es igual que en el asma intrínseco.

Advertencias a Asmáticos Inducidos por Sulfitos

Es aconsejable que eviten los alimentos, bebidas y medicamentos que contengan "Sulfitos", sustancia utilizada como antioxidante o conservante (E-220, E-221, E-222, E-223, E-224, E-226, E-227). Los sulfitos (si son ingeridos en suficiente cantidad) pueden agudizar de forma inmediata su asma. Estos se pueden encontrar en:

► Vino, cerveza y bebidas estimulantes. Alcohol (todos los mostos espumosos, incluidos los no alcohólicos)

► Vinagre y sidra

► Zumos de frutas y bebidas sin alcohol. Zumos de limón y lima embotellados

► Gambas y otros crustáceos (tanto frescos como congelados). Almejas en latas o tarros. Sopa de almejas

► Pescado fresco

► Patatas: cocidas, fritas, «chips», ensalada

► Frutas frescas. Frutas deshidratadas (albaricoques, pasas)

► Ensaladas de restaurante (lechuga, tomates, zanahorias, pimientos y aderezos)

► Salchichas, jamón serrano, fiambres

► Conservas

► Paquete (plástico) de limones

► Vegetales deshidratados, verduras preparadas (paquete de celofán)

► Queso y mezclas de quesos

► Pimientos picantes (tarro)

► Cremas y salsas para carnes y pescados

► Sopas (en lata o en polvo)

► Aguacate y guacamol

► Pasta laminada, crepes, galletas, turrones y mazapanes

Tendrán siempre disponible (en el coche, el bolso, etc.) un estuche con jeringuillas desechables de 1 ml (del tipo de las de insulina) y 2 viales de adrenalina al 1:1000.

En caso de sufrir un episodio de intensa dificultad respiratoria (por ej.: durante la cena en un restaurante) y que no responda a su inhalador broncodilatador, se administrará sin mas demora, Adrenalina al 1:1000, 0,3 cm 3 vía subcutánea en el brazo y acudirá al servicio de urgencias más cercano. 
 
  
 

   

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