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Conjuntivitis Alérgica

 

Introducción

Es el componente ocular de la rinoconjuntivitis alérgica. A diferencia de la KCJV y KCJA que pueden producir cicatrices corneales y pérdida de visión (ver más adelante), la CJA raramente por si misma produce secuelas, por lo que es importante evitar yatrogenia.

La conjuntiva, al igual que la mucosa nasal, puede verse afectada en pacientes alérgicos a diferentes inhalantes (pólenes, epitelios de animales, etc.). El contacto de estos antígenos con la conjuntiva da lugar a una degranulación local de los basófilos y mastocitos, a través de un mecanismo inmunológico mediado por IgE.

Manifestaciones Clínicas

Los pacientes experimentan lagrimeo y prurito ocular, en general bilateral y todo ello acompañando a los síntomas de rinitis (obstrucción, prurito nasal, hidrorrea y estornudos en salvas). Si no existen síntomas nasales hay que dudar que realmente se trate de una conjuntivitis alérgica CJA . Dado que la principal causa de CJA son los pólenes, los síntomas tienen un carácter estacional (primavera-verano), empeorando con las salidas al campo y mejorando los días fríos y lluviosos (la lluvia limpia el aire de pólenes) (Fig. 25).

Si el agente causal son los animales, la agudización se produce tras el contacto con éstos y ocasionalmente la conjuntivitis aguda es unilateral, secundaria a la contaminación manual de la conjuntiva (al frotarse el ojo) con los antígenos de los epitelios. A la exploración física se objetiva unas conjuntivas hiperémicas y edematosas (quemosis), en casos severos puede incluso acompañarse de edema periorbitario especialmente del párpado inferior (por la acción de la gravedad).

Es común encontrar antecedentes personales y/o familiares de atopia (rinitis y/o asma alérgico y/o dermatitis atópica).

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial debe hacerse con:

CONJUNTIVITIS INFECCIOSAS:

Conjuntivitis virales:

♦ Especialmente por adenovirus. Cursan sin prurito, se palpan adenopatias preauriculares, en la secreción ocular hay células mononucleares en lugar de eosinófilos

Conjuntivitis bacterianas:

♦ Ausencia de prurito, secreción purulenta en lugar de serosa, en el frotis conjuntival se objetivan polimorfonucleares y bacterias.

Conjuntivitis por Chlamydia trachomatis (agente TRIC, tracoma y conjuntivitis de inclusión):

♦ Por la clínica, en ambas se encuentran cuerpos de inclusión en los raspados conjuntivales.

Conjuntivitis Vernal:

♦ La secreción es espesa y pegajosa, se objetiva hipertrofia papilar marcada y/o manchas deTrantas.

Conjuntivitis por cuerpos extraños y/o abrasión y/o úlceras corneales:

♦ Pueden excluirse tiñendo el ojo con fluoresceína y examinándolo bajo ampliación con una buena luz focal.

Dermatoconjuntivitis por contacto:

♦ A diferencia de la CJA existe afectación palpebral (eccema).

Conjuntivitis seca:

♦ En mujeres menopáusicas (más raro en jóvenes) puede haber xerostomía, se confirma por la prueba de Schirmer (Fig. 57).

Diagnóstico

En general no plantea problemas, reconociéndose con facilidad por la historia clínica y exploración física y confirmándose mediante la realización de unas pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata con los antígenos sospechosos.

Otros datos de orientación diagnostica, aunque normalmente no precisos, son una IgE sérica específica para pólenes u otros antígenos, una eosinofilia en las secreciones conjuntivales y una provocación conjuntival positiva con el o los antígenos responsables.

Tratamiento

A) Tratamiento Sintomático

Como tratamiento sintomático puede utilizarse AINE tópicos, antihistamínicos, estabilizadores de los mastocitos, vasoconstrictores y corticoides tópicos:

AINE:

El ketorolaco 0,5% y el pranoprofeno 0,1% son antiinflamatorios no esteroideos tópicos que parecen tener algo de eficacia para aliviar el prurito ocular en la conjuntivitis alérgica. Se ha sugerido que actúan por inhibición de la síntesis de prostaglandinas (en la secreción lacrimal), que son capaces de inducir prurito; no obstante, su efectividad es pobre.

Antihistamínicos

Tópicos:

La levocabastina 0,5% es un potente antihistamínico anti-H1 con una potencia 65 mayor que el astemizol y que apenas produce irritación con un perfil de seguridad similar al CGDS. Es al menos tan eficaz como el CGDS o anti-H1 orales para aliviar el prurito ocular en la conjuntivitis alérgica. Se administra de 2-4 veces al día y su máxima acción se consigue en pocos minutos.

La azelastina 0,05% es también un seguro y potente antagonista de los receptores H1, con un rápido comienzo de acción y aunque desde hace algunos años se utiliza con éxito para el tratamiento de la rinitis alérgica, sólo recientemente ha sido comercializada su presentación para su uso oftálmico (no en España todavía).

La emedastina es un potente antihistamínico, de muy reciente investigación, que presenta una alta y selectiva afinidad por los receptores H1 y que está también disponible en gotas oftálmicas (No en España todavía).

Sistémicos:

Los antihistamínicossistémicos por vía oral tienen la ventaja de mejorar no sólo los síntomas oculares sino también los nasales. Es preferible utilizar aquellos carentes de efectos sedativos tales como la terfenadina 60 mg cada 12 horas, o el astemizol 10 mg cada 24 horas. El efecto terapéutico de la terfenadina comienza en el plazo de 2 horas, siendo máximo a las 4 horas. Por el contrario, la acción del astemizol se inicia mucho mas tarde produciéndose el efecto antihistamínico al cabo de 16-17 horas de su administración y siendo máximo a los 4 días de iniciado el tratamiento.

La loratadina, cetirizina y ebastina son antihistamínicos no sedativos, de más reciente investigación, con un buen y similar perfil de eficacia-seguridad, un rápido comienzo de acción (1-3 horas) y una posología de 10 mg administrados tan solo una vez al día.


Estabilizadores de los mastocitos

El cromoglicato disódico al 4% 1 gota en cada ojo cada 6 horas es también beneficioso. Con este tratamiento si bien algunos pacientes refieren mejoría a las 24-48 horas del comienzo de su administración, su máximo efecto generalmente no se alcanza hasta los 10-14 días. La medicación en  general es bien tolerada y carente de efectos secundarios. Además, un efecto benéfico extra es producido en los síntomas de rinitis, al drenar el CGDS oftálmico en las fosas nasales a través de los conductos lagrimales.

El nedocromil sódico al 2% administrado tan sólo 2 veces al día presenta al menos la misma eficacia que el CGDS 4%, 4 veces al día en la conjuntivitis alérgica estacional. Este presenta un rápido inicio de acción y un perfil de seguridad similar a la del CGDS. Además, el nedocromil 4 veces al día resulta ser más eficaz que el CGDS en las conjuntivitis alérgica perenne.

La lodoxamida 0,1% administrada 4 veces al día, aunque inicialmente utilizada sólo para la KCJV, CJPG y KCJA , también resulta útil en la CJA, siendo incluso más eficaz que el CGDS 4% y con un perfil de seguridad bueno. La mejoría comienza a manifestarse generalmente a los 3 días, aunque pueden ser necesarias unas 4 semanas para conseguir su efecto máximo.

Vasoconstrictrores

A menudo un alivio rápido se consigue con las soluciones calmantes, como las deácido bórico asociado a vasoconstrictor tópico como el colirio de fenilefrina (visadron) 1 gota en cada ojo 2-3 veces al día. No obstante, debe evitarse su empleo a largo plazo por la vasodilatación secundaria permanente que producen. Además, los vasoconstrictores tópicos no deben darse en pacientes con glaucoma de ángulo estrecho.

Corticoides

Los esteroides tópicos son el tratamiento más eficaz, aunque debe reservarse sólo a las formas más severas y en general limitarse al periodo de una semana. Sólo deberían prescribirse tras garantizar que no exista enfermedad viral (queratoconjuntivitis herpética) y/o glaucoma mediante previa exploración por el oftalmólogo y seguimiento por el mismo. Es preferible la clobetasona butirato o la medrisona 1 gota en cada ojo 4 veces al día, debido a su escasa absorción y por tanto menor probabilidad de producir cambios en la presión intraocular.

B) Tratamiento Etiológico

El tratamiento profiláctico consiste en la evitación de los alergenos y la administración de inmunoterapia específica la cual ha demostrado claramente su eficacia para reducir la intensidad de síntomas oculares tras la exposición a los alergenos y los requerimientos de medicación sintomática. La inmunoterapia debe prolongarse durante un mínimo de 3-5 años.

Ejemplo de advertencias dadas a los pacientes para evitar los alergenos polínicos:

•Mantener las ventanas cerradas por la noche. Utilizar aire acondicionado con filtros.
•Disminuir las actividades al aire libre durante las 5-10 de la mañana (emisión de pólenes) y de 7-10 de la tarde (periodo de descenso del polen desde lo alto de la atmósfera, al enfriarse el aire).
•Mantener cerradas las ventanillas cuando se viaja en coche. Poner filtros al aire acondicionado del automóvil.
•Permanecer el mayor tiempo posible dentro de casa durante los días de mayores concentraciones de pólenes. Durante el periodo álgido de polinización evitar salir, sobre todo los días de viento.
•Tomarse las vacaciones durante el período álgido de polinización, eligiendo una zona libre de pólenes (por ej. la playa).
•Tomar la medicación prescrita por su alergólogo
•Evitar cortar el césped o tumbarse sobre él.
•No tender la ropa en el exterior durante los días de recuentos altos. El polen puede quedar atrapado en ella.
•Ponerse gafas de sol o antipólenes al salir a la calle.
•Seguir los recuentos de pólenes que facilita la Sociedad Española de Alergia en los teletextos o Internet 
•No realice lavados oculares con infusiones de manzanilla, ya que ésta contiene pólenes a los cuales puede ser alérgico.

   

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