Se encuentra aquí: Enfermedades  » Específicas » Miscelánea » Reacciones Adversas a la Insulina  English (United Kingdom) es-ES   
Minimizar
 

Reacciones Adversas a la Insulina

 

Introducción

Las reacciones adversas a la insulina (RAI) pueden clasificarse en los siguientes grupos:

  1. Reacciones Locales

     Reacción inmediata (hipersensibilidad tipo I , mediada por IgE)

     Reacción bifásica (respuesta inmediata + tardía)

     Reacción tardía (hipersensibilidad tipo III , mediada por inmunocomplejos)

     Reacción tardía (hipersensibilidad tipo IV , mediada por células)

  2. Reacciones Sistémicas (hipersensibilidad tipo I, mediada por IgE)

  3. Resistencia

  4. Lipoatrofia

Las reacciones alérgicas a la insulina se vienen observando desde que la extracción pancreática de esta proteína se utiliza para el tratamiento de la diabetes. El espectro de reacciones inmunológicas involucra tanto a la inmunidad humoral como celular, causando tanto reacciones locales como sistémicas. En los últimos años, el mayor uso de formas más purificadas de insulina (insulina porcina monocomponente o insulina humana por rADN o métodos semisintéticos) ha disminuido la incidencia de RAI.
Muchos pacientes, no obstante, siguen recibiendo mezclas de insulina bovina/porcina; incluso algunos, insulina bovina (la más alergénica). La antigenicidad de las insulinas puede deberse a la alteración de su estructura terciaria (un problema en la producción de las insulinas humanas), a la variación en la secuencia de aminoácidos que ocurren en diferentes insulinas animales (la insulina bovina difiere de la humana en 3 aminoácidos y la porcina en 1 aminoácido) o bien a los componentes presentes en varias preparaciones de insulina, incluyendo zinc, protamina, proinsulina y sus intermediarios, así como otras hormonas pancreáticas contaminantes.

Algunos estudios han demostrado que ciertos antígenos de histocompatibilidad (HLA-B7, DR2 y DR3) pueden estar asociados con las RAI en pacientes diabéticos, sugiriendo una predisposición genética. Más de un 50% de los pacientes con RAI tiene también una historia de alergia a otros medicamentos, especialmente a la penicilina).

Manifestaciones Clínicas

Reacciones Locales:

Es con mucho la más frecuente manifestación de las RAI, ocurriendo entre el 5-15% de los pacientes tratados con insulina. Estas aparecen de 1-4 semanas de la iniciación del tratamiento (o bien antes si el paciente ya se había tratado anteriormente con insulina). Consisten en eritema, induración y prurito en el sitio de la inyección. Puede aparecer de forma inmediata (al cabo de unos minutos) o de forma tardía (después de 4 horas o más). Algunos tienen una respuesta inmediata que cede en una hora y que se sigue de una respuesta tardía. En general las reacciones son leves y casi siempre desaparecen en 3 - 4 semanas, a pesar de continuar con el tratamiento.

Reacciones Sistémicas:

Son raras; muy por debajo del 0,1% de los pacientes que reciben insulina. En general se trata de pacientes que habían suspendido el tratamiento con insulina hace tiempo. Estos, al reiniciar el tratamiento, comienzan a presentar reacciones locales, que en lugar de ir disminuyendo de intensidad con las siguientes dosis (como ocurre con la mayoría), éstas van siendo cada vez más severas para, finalmente, acabar acompañándose de una reacción sistémica (urticaria, angioedema, edema laríngeo, sibilancias, shock).

Resistencia:

Se habla de resistencia a la insulina, cuando el paciente presenta una respuesta metabólica a la insulina menor de la esperada. Clínicamente el paciente debe requerir 200 unidades o más de insulina durante más de 2 días y en ausencia de cetoacidosis (niños 2 u/kg peso). Las causas de resistencia a la insulina pueden ser no inmunológicas (obesidad, estrés, infección, embarazo) o inmunológicas (por anticuerpos anti-insulina de alta afinidad, anticuerpos antirreceptores de insulina). En general, la resistencia ocurre en 1/1000 diabéticos insulinodependientes.

Lipoatrofia:

 Consiste en la pérdida de tejido celular subcutáneo en el sitio de la inyección de la insulina, sobre todo en niños y mujeres adolescentes. Se piensa que pueda deberse a una reacción inmunológica, ya que muchos de estos pacientes tienen historia de RAI locales (15%); además, mejoran con el cambio a otra forma más purificada de insulina (por ej.: insulina porcina monocomponente) y con la inyección de esteroides dentro del área de atrofia.

Diagnóstico

Se realiza fundamentalmente por la clínica. Las pruebas cutáneas con insulina son positivas en los pacientes con RAI, pero también hasta en un 40% de los pacientes que reciben y toleran sin problemas insulina de origen animal. No obstante pueden ser de ayuda en los pacientes con RAI, para escoger aquella insulina purificada a la cual esté menos sensibilizado.

La presencia de IgE específica (RAST o ELISA) es un dato de poco valor si no conocemos el título de IgG bloqueante, puesto que es detectable en la mayoría de los pacientes tratados con insulina con o sin RAI.

Diagnóstico Diferencial

El cociente IgE/IgG anti-insulina puede ser de utilidad para el diagnóstico diferencial. Los pacientes insulinodependientes sin RAI y/o resistencia presentan niveles bajos de IgE e IgG con un cociente IgE/IgG bajo.

Los pacientes con RAI sistémicas presentan niveles aumentados de IgG pero sobre todo de IgE, siendo el cociente IgE/IgG elevado. Los pacientes con resistencia a la insulina presentan niveles aumentados en igual proporción de IgE que de IgG, siendo, por tanto, el cociente IgE/IgG bajo (igual que en las personas no alérgicas ni resistentes).

Tratamiento

Reacciones Locales:

Deben descartarse errores en la técnica de inyección o la introducción de materiales extraños como alcohol isopropílico en el lugar de la inyección (efecto irritativo). En la mayoría de los casos (reacciones leves) tan sólo es necesario un seguimiento riguroso para asegurarse que las reacciones no van aumentando en gravedad, hasta que éstas desaparezcan por sí solas (3-4 semanas de tratamiento). En los pocos pacientes que no se resuelven, el 70% de ellos experimenta mejoría al cambiar a una forma de insulina más purificada (por ejemplo insulina porcina monocomponente o insulina humana.

La dosis de insulina puede ser repartida en varios lugares para reducir la magnitud de respuesta. Los anti-H1 (por ej.: hidroxicina 25-50 mg antes de acostarse y ocasionalmente esteroides (en casos más graves) pueden ser de utilidad (por ej.: dexametasona 0,1-0,5 mg añadidos a cada inyección de insulina).

Reacciones Sistémicas:

La clave del manejo está en el tiempo de interrupción del tratamiento con insulina:

  1. Si la última dosis de insulina fue hace menos de 48 horas, el paciente debe recibir sin demora, y bajo vigilancia hospitalaria, 1/3-1/6 de la dosis original e incrementarla diariamente en varias unidades hasta conseguir el nivel óptimo para el control metabólico. Si una reacción ocurre, se debe retroceder a la anterior previamente tolerada, y reanudar el incremento de las dosis de forma más lenta.

  2. Si la última dosis fue hace más de 48 horas, el paciente puede estar ya demasiado sensibilizado para poder recibir una nueva provocación antigénica. En tales casos debe revaluarse la necesidad del tratamiento con insulina (control de dieta, adelgazamiento, hipoglucemiantes orales). Si el tratamiento con insulina es necesario, puede realizarse un tratamiento de desensibilización, en un medio hospitalario y con medios de reanimación disponibles. Tests intradérmicos deben realizarse con diferentes insulinas purificadas (porcina, humana) para determinar a las que está menos sensibilizado. Con ella, se inicia un protocolo de desensibilización. Una vez completada la desensibilización (posible en el 75% de los casos), es importante mantener diariamente la dosis requerida de insulina, sin interrupción del tratamiento.

Protocolo Desensibilización Rápida a la Insulina (Fig. TB19)

Siguiéndose con la administración de 2-10 unidades cada 4-6 horas durante las siguientes 24-36 horas, antes de cambiar la insulina normal a NPH o insulina lenta. (Adaptado de Galloway, J.D.; Bressler, R. Insulin Treatment in Diabetes. Med. Clin. North Am. 1978; 62; 663-680).

Resistencia a la Insulina:

Cuando se han excluido las causas no inmunes, por lo general el tratamiento de la resistencia inmunológica a la insulina requiere el cambio a una insulina más purificada (porcina o humana). Si no se obtiene mejoría (50% de los casos), el paciente puede ser tratado con 60-100 mg de prednisona diaria. La respuesta aparece en las 2 primeras semanas de tratamiento (75% de los casos). Luego se realiza una pauta descendente de 2-3 semanas, aunque algunos pacientes pueden requerir dosis de 20 mg cada 48 horas durante varios meses. La glucemia debe monitorizarse cuidadosamente al inicio del tratamiento, pues pueden producirse elevaciones (por el efecto hiperglucemiante de los esteroides) o bruscas hipoglucemias (por el efecto inmunosupresor).

   

Clínica Subiza Términos de Uso | Declaración de Privacidad